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Notre temps

L'ophtalmologie, et tout particulièrement la chirurgie oculaire, ont réalisé au 20e siècle des progrès spectaculaires. Et rien n’indique l’arrêt de cette évolution au 21e siècle. Bien au contraire.

Il faut y voir le résultat de l’évolution conjointe de la science, améliorant continuellement sa connaissance de l’œil, de ses troubles et de ses maladies, et de la technologie qui offre sans cesse des outils de mesure et de traitement plus efficaces.

Des maladies qui, autrefois, étaient quasiment toujours sans espoir sont aujourd’hui traitées avec des chances de succès proches de 100 %. L’opération de la cataracte est parfaitement exemplative de cette évolution. Après avoir réduit les risques de complications post-opératoires à moins d’un pourcent, elle est devenue aujourd’hui l’une des opérations les plus courantes sur la planète.

L'opération de la cataracte : symbole d'un progrès spectaculaire

La cataracte est une maladie connue depuis l’Antiquité. Elle se caractérise par l'opacification du cristallin, lentille naturelle située à l'intérieur de l’œil et qui assure la convergence des rayons lumineux sur la rétine.

Sir Harold Ridley (1906 - 2001)
Sir Harold Ridley (1906 - 2001), pionnier des implants intra-oculaires
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Pendant la dernière guerre, l'ophtalmologue anglais Harold Ridley constata que les yeux des pilotes touchés par des éclats de plexiglas provenant de leur cockpit ne rejetaient pas ce matériau. Dès la fin de la guerre, il développa des lentilles intra-oculaires censées remplacer les cristallins atteints par la cataracte. En 1949, Ridley effectua la première implantation de lentilles en Polyméthacrylate de méthyle (le nom scientifique du Plexiglas). L'opération ne fut pas dénuée de complications et, pendant une vingtaine d'années, l'ophtalmologue consacra l’essentiel de son travail à réduire les effets secondaires de la pose d'implants. Ce travail fut finalement couronné de succès puisque, vers la fin des années 70, cette technique recevra une large approbation de la part de la profession.

Depuis, les développements en matière de microscopes opératoires, de chirurgie au laser ainsi que la qualité croissante des implants ont permis de réduire la lourdeur du traitement ainsi que le traumatisme oculaire inhérents à ce type d’opération. Dans les années 60 et 70, la pose de lentilles pouvait encore entraîner des œdèmes de la cornée ou des glaucomes. Mais, petit à petit, l'extraction extracapsulaire du cristallin (qui consiste à retirer seulement le noyau du cristallin) remplacera l'extraction intracapsulaire (retrait de la totalité du cristallin), réduisant ainsi la taille de l'incision de l'oeil (on passe d'environ 13 mm à 7 mm). Conséquence logique : en réduisant le nombre de points de suture, on réduisit également leur impact sur la vision ainsi que les durées d'hospitalisation.

Charles Kelman (1930 – 2004)
Charles Kelman (1930 – 2004), inventeur de la phaco-émulsification par ultra-sons
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Impressionné par les ultra-sons de la machine à détartrer de son dentiste, l'ophtalmologue américain Charles Kelman tentera, en 1967, d'appliquer cette technique à l'opération de la cataracte. Kelman développera ainsi la phaco-émulsification par ultra-sons. Cette technique permet, avant de l’extraire, de fragmenter le noyau grâce à une sonde ultra-sonique introduite dans l'oeil. Perfectionnée durant trente ans, cette technique permet de n'inciser l'oeil que sur 3 millimètres. Elle prendra tout son sens avec les progrès réalisés dans la fabrication des lentilles intra-oculaires. Fabriquées avec des matériaux tels que l'acrylique ou la silicone, les lentilles pourront désormais être pliées avant l'opération, placées dans l'oeil et dépliées dans la foulée.

L'impact de ces nouveaux modes opératoires sur le traitement et ses résultats fut remarquable. Il y a une vingtaine d'années, l'opération de la cataracte était fortement invasive et obligeait souvent le patient à séjourner jusqu'à une semaine à l'hôpital. Aujourd'hui, les points de suture sont devenus obsolètes et la récupération d'une vue complète après l'opération est devenue possible grâce aux possibilités réfractives (de correction de la vision) offertes par les lentilles actuelles. De nouveaux implants, qu'ils soient multifocaux, accommodatifs ou toriques ont en effet été mis sur le marché offrant davantage d'opportunités de correction que les traditionnels implants monofocaux. Désormais, ce type d'implants sera également utilisé pour corriger la vision (en cas de fortes déficiences, moins aisées à soigner par laser) tout en permettant au patient de lire sans correction. L'arrivée, en 2010, d'implants trifocaux, permettant de voir à la fois de loin, de près (40 centimètres) et à distance intermédiaire (environ 70 cm), démontre à suffisance les progrès colossaux engrangés dans ce domaine.

De plus, de nouvelles méthodes d'examen de l'oeil permettent de déterminer avec une précision sans cesse croissante la puissance des implants nécessaires. Ainsi, la biométrie oculaire apporte des mesures très précises et des appareils comme l’IOLMaster de Zeiss calcule avec précision, sans contact avec l'oeil et grâce à un laser de faible intensité, la longueur axiale, la déformation de la cornée et la profondeur de la chambre intérieure.

Des nouvelles méthodes d’anesthésie

Auparavant, l’opération se faisait sous anesthésie générale pour, par la suite, se faire sous anesthésie locale. Celle-ci se faisait par une injection pratiquée derrière le globe oculaire, ce qui était porteur de risques tels que des hématomes orbitaires ou des dégâts au niveau du nerf optique.

Au milieu des années 90, apparaît une nouvelle méthode d’anesthésie par gouttes, encore appelée anesthésie topique. Il s’agira également d’une petite révolution. En Europe, le Dr. Vryghem sera l’un des premiers chirurgiens à l’utiliser. Là où, auparavant, les opérations de chirurgie réfractive nécessitaient une anesthésie locale ou générale, désormais, quelques gouttes déposées à la surface de l'oeil suffiront à endormir la cornée.

Outre son caractère indolore, les avantages de cette nouvelle technique sont évidents, même s'ils nécessitent une coopération de la part du patient, l'oeil n’étant pas immobilisé. Désormais, il ne sera plus nécessaire de se présenter à jeun pour une intervention, la vue se rétablira plus rapidement après l’opération et les risques liés à une injection ou à une anesthésie générale seront éliminés.

L’arrivée du laser

Contrairement à une idée courante, les opérations de correction de la vue ne sont pas si récentes. Dès 1936, le médecin japonais Tsutomu Sato tenta de faire des incisions sur la cornée pour en réduire la courbure et améliorer la vision. En 1974, un célèbre ophtalmologue russe, réputé (et parfois décrié) pour son sens de l'innovation, Svyatoslav Fyodorov, développa réellement cette technique, désormais appelée kératotomie radiaire. Comme souvent en ophtalmologie, le hasard l'épaula dans ses recherches. Fyodorov dut en effet soigner un enfant myope touché à un oeil par des éclats de verre - celui de ses lunettes -, suite à une chute de bicyclette. Pour les retirer, il dut inciser sa cornée. Après sa convalescence, l'enfant se rendit compte qu'il voyait désormais bien mieux qu'avant !

Fyodorov affina donc cette technique, en pratiquant des incisions plus ou moins nombreuses et toujours en nombre pair et plus ou moins rapprochées du centre optique de la cornée en fonction du degré de myopie. Tout au long des années 80, il pratiquera des milliers de kératotomie notamment sur les soldats de l’Armée rouge.

Alors qu'il se lançait en politique au début des années nonante, l'ophtalmologue russe verra sa technique progressivement remplacée par les interventions au laser. Couplées aux évolutions de l'informatique, le laser offrait en effet davantage de sécurité opératoire ainsi qu’un panel de nouvelles techniques d’intervention.

Microkératome de Barraquer
Microkératome de Barraquer
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Les premiers fondements de la chirurgie réfractive par laser remontent aux travaux de l'ophtalmologue espagnol José Barraquer, couramment surnommé « le père de la chirurgie réfractive moderne ». Vers la moitié du 20ème siècle, il décrit la possibilité d'enlever ou d'ajouter du tissu cornéen pour réduire les problèmes de vue. En 1963, Barraquer développera le microkératome, une sorte de rabot permettant d'effectuer une keratomileusis (du grec keratos, la cornée et mileusis, creuser). Il s'agissait d'enlever une lamelle circulaire de la cornée d'un patient, de la congeler instantanément et de la remodeler afin de corriger les problèmes de réfraction. La lamelle était ensuite replacée, telle une lentille.

Le processus était techniquement délicat et engendrait souvent des complications post-opératoires. L'un des élèves de Barraquer, Luis Ruiz, développa un microkératome mécanique et commença à opérer la cornée sans retirer ni congeler aucun tissu. Il s'agissait donc d'une intervention « in situ », terme qu'on retrouve dans l'appellation de la technique de chirurgie réfractive actuelle : le Lasik, ou Laser-assisted in situ keratomileusis. La méthode de Luis Ruiz, appelée kératoplastie lamellaire, fut amplement utilisée au long des années 80, en parallèle à celle popularisée par le russe Fyodorov. Toutefois, ses résultats n'étaient pas toujours prédictibles et elle ne permettait pas d'opérer tous les types de myopie.

Le Laser Excimer

Tout au long des années 60 et 70, de multiples expérimentations s'effectuèrent autour du laser, dans des domaines aussi divers que l'informatique, l'industrie plastique ou la recherche militaire.

Le premier laser utilisé pour l'ophtalmologie est l'Excimer, inventé en 1973. En 1988, le Professeur Seiler à Berlin l'utilisera pour effectuer la Kératectomie photoréfractive (PRK), nouvelle technique d'opération pour la myopie, l'astigmatisme et l'hypermétropie.

Le principe était d'enlever une fine couche de tissu cornéen en surface (l'épithélium) avant de retravailler, avec le Laser Excimer, la surface de la couche qui constitue 90% de la cornée, appelée le stroma. Chaque battement de l'Excimer permet ainsi d'enlever un morceau de tissu cornéen 500 fois moins épais qu'un cheveu humain. Après l’opération, quelques jours suffisent pour réparer l’épithélium.

Le Lasik

Si la PRK affichait (et affiche encore) d'excellent résultats - 90% des patients récupère une vision de 20/20 -, elle cédera vite la place à une autre technique encore moins exigeante en terme de convalescence, le LASIK. L'idée sera désormais de raboter, sans toutefois l'enlever entièrement, la couche supérieure de la cornée (on crée ainsi un « flap », une sorte de couvercle que l'on peut replacer aisément) avant d'effectuer le remodelage de la cornée sur son épaisseur, et non pas sur sa surface. Ceci permet d’éviter les phénomènes inflammatoires qui vont de pair avec tous les traitements en surface de la cornée.

Contrairement au PRK, qui peut nécessiter jusqu'à trois mois avant de recouvrer une vision complète, et plusieurs jours pour la cicatrisation de l'épithélium, le LASIK permet au patient de voir sans douleur quasiment le jour après l'opération !

Le Laser Femtoseconde

L'un des développements les plus récents et les plus significatifs en matière de chirurgie réfractive est sans aucun doute l'apparition, au début des années 2000, du Laser Femtoseconde. Il se caractérise par la production d’impulsions ultracourtes (à l'inverse d'un laser traditionnel qui produit un rayonnement en continu) durant chacune quelques femtosecondes - à savoir un millionième de milliardième de seconde -, d'où son appellation.

Le Laser Femtoseconde remplace de plus en plus la découpe par microkératome mécanique du volet cornéen. Son grand avantage réside dans sa très grande précision qui permet d'opérer des patients dont la cornée n'aurait pas été jugée apte (car trop fine, par exemple) à ce genre d'interventions quelques années auparavant.

Le Laser Femtoseconde permet de mieux contrôler l'épaisseur de la découpe et de prévisualiser aisément celle-ci.

D’autres progrès

Au-delà des grandes avancées évoquées en matière de chirurgie de la cataracte et de chirurgie réfractive, l'ophtalmologie a également progressé de façon notable en matière de traitement contre le glaucome (des gouttes de plus en plus efficaces) et de traitement de la dégénérescence maculaire (des injections permettent aujourd'hui de freiner certaines formes de dégénérescence maculaire) et propose également des solutions de pointe face au kératocône, une maladie dégénérative de la cornée où l'oeil prend petit à petit la forme d'un cône.

Pour éviter que cette situation ne déforme de façon durable la vision, les ophtalmologues utilisent un traitement récent, le cross-linking. Il vise à renforcer le collagène contenu dans la cornée grâce à l'application de gouttes de riboflavine (vitamine B2) combinée à une exposition de plusieurs minutes à des rayons ultra-violets.

Hier, aujourd’hui et demain…

En médecine et chirurgie oculaires, les trente dernières années se sont caractérisées par des avancées spectaculaires.

Aujourd’hui, les taux de réussite pour le traitement d’un décollement de la rétine avoisinent les 90%. La cataracte est devenue une opération qui frôle le risque zéro. Pour une greffe de cornée, on ne compte plus que 10 % de rejets, dont la majorité peut être traitée. Une maladie grave, et souvent mal détectée, la rétinopathie diabétique, peut désormais être traitée par laser et, dans 8 cas sur 10, être stabilisée.

Ces résultats sont le fait des progrès conjoints de la science et de la technologie. Mais également de l’implication active de nombreux praticiens qui, en acceptant de se renouveler sans cesse, ont fait avancer leur discipline sur le terrain.

L'avenir, quant à lui, naviguera sûrement dans les domaines de recherche liés aux cellules souches, à la thérapie génique, voire, mais cet horizon semble aujourd'hui encore lointain, dans le développement de processeurs électroniques capables de se substituer à l'action de la rétine.

BRUSSELS EYE DOCTORS, BD SAINT-MICHEL 12-16, 1150 BRUXELLES – TEL. + 32 2 741 69 99