|
Contact
Brussels Eye Doctors > Contact

Contact

  • ADRES

    • Adres

    Brussels Eye Doctors

    Sint-Michielslaan, 12-16

    1150 Brussel (Sint-Pieters Woluwe)

    België

  • CONTACTFORMULIER

    • Contactformulier

    Hebt u vragen of wenst u extra informatie? Aarzel dan niet om met ons contact op te nemen via het onders-taande formulier.

    Geef gewoon aan of het een algemene dan wel medische vraag betreft. In het laatste geval, vragen wij u om ons enkele medische gegevens te verstrekken zodat we uw aanvraag beter kunnen behandelen.

    De gegevens die u ons verstrekt, vallen vanzelfsprekend onder het medisch beroepsgeheim.


    VOORNAAM
    NAAM
    TELEFOON
    E-MAIL
    BERICHT
    Wat is uw leeftijd?
    Draagt u een bril?
    Kent u de correctie van uw bril?
    RECHTEROOG
    Sfeer (in dioptrieën)
    Cilinder (in dioptrieën)
    Axis (bij astigmatisme)
    LINKEROOG
    Sfeer (in dioptrieën)
    Cilinder (in dioptrieën)
    Axis (bij astigmatisme)
    Draagt u contactlenzen?
    Kent u de correctie van uw contactlenzen?
    RECHTEROOG
    Sfeer (in dioptrieën)
    Cilinder (in dioptrieën)
    Axis (bij astigmatisme)
    LINKEROOG
    Sfeer (in dioptrieën)
    Cilinder (in dioptrieën)
    Axis (bij astigmatisme)
    Sinds hoeveel jaren draagt u contactlenzen?
    Welk type contactlenzen?
    Hoe verdraagt u uw contactlenzen?
    Aanvullende opmerkingen

    Het formulier bevat fouten, gelieve deze te corrigeren.

BRUSSELS EYE DOCTORS, SINT-MICHIELSLAAN 12-16, 1150 BRUSSEL – TEL. + 32 2 741 69 99