In de 20e eeuw is spectaculaire vooruitgang geboekt in de oogheelkunde en meer in het bijzonder de oogchirurgie. En niets wijst erop dat die evolutie in de 21e eeuw zal stilvallen. Wel integendeel.
Die vooruitgang is het resultaat van de evolutie van de wetenschap - met een steeds betere kennis van het oog, oogproblemen en oogziekten -, en van de technologie, die voortdurend nieuwe en efficiëntere meetapparatuur en behandelingen ontwikkelt.
Ziekten die vroeger vrijwel altijd hopeloos waren, worden tegenwoordig behandeld met bijna 100% slaagkans. Een perfect voorbeeld van die evolutie is de operatie van cataract. De risico's op postoperatieve complicaties zijn teruggebracht tot minder dan één procent en vandaag is de operatie één van de meest courante wereldwijd.
Cataract is al sinds de oudheid bekend. De ziekte wordt gekenmerkt door een vertroebeling van de ooglens, een natuurlijke lens in het oog die ervoor zorgt dat de lichtbundels worden geconcentreerd op het netvlies.
Tijdens de Tweede Wereldoorlog stelde de Engelse oogarts Harold Ridley vast dat piloten die splinters van cockpitmateriaal (plexiglas) in hun oog hadden gekregen, die splinters niet afstootten. Na de oorlog begon hij intra-oculaire lenzen te ontwikkelen die de door cataract aangetaste ooglenzen moesten vervangen. In 1949 voerde Ridley de eerste implantatie van lenzen gemaakt van methylpolymethacrylaat (de wetenschappelijke naam van plexiglas) uit. De operatie was niet vrij van verwikkelingen en gedurende een twintigtal jaar wijdde de oogarts zich in hoofdzaak aan het verminderen van de bijwerkingen van de plaatsing van implantaten. Uiteindelijk werd zijn werk met succes bekroond. Omstreeks de jaren zeventig kon de techniek rekenen op de goedkeuring van een groot deel van het medisch corps.
Sindsdien kon de behandeling minder zwaar worden gemaakt dankzij de ontwikkelingen op het vlak van operatiemicroscopen, laserchirurgie en de steeds betere kwaliteit van de implantaten. Ook het oogtrauma dat inherent is aan dit soort operatie kon worden gereduceerd. In de jaren zestig en zeventig kon de plaatsing van lenzen nog aanleiding geven tot oedeem van de cornea of tot glaucoom. Maar geleidelijk aan kwam extracapsulaire extractie van de ooglens (waarbij enkel de kern van de ooglens werd weggenomen) in de plaats van intracapsulaire extractie (wegnemen van de volledige ooglens). Zo kon de incisie van het oog worden verkleind (van ongeveer 13 mm tot 7 mm). Logisch gevolg: door het aantal hechtpunten te verminderen, werd ook de impact op het gezichtsvermogen en de opnameduur verminderd.
Onder de indruk van de ultrasone trillingen van de tandsteenverwijderaar van zijn tandarts, probeerde de Amerikaanse oogarts Charles Kelman in 1967 deze techniek toe te passen op de operatie van cataract. Zo ontwikkelde Kelman de faco-emulsificatie met ultrasone trillingen. Met deze techniek kan de kern voordat hij wordt weggenomen, worden verbrijzeld met een ultrasone sonde die wordt ingebracht in het oog. Deze techniek is gedurende dertig jaar geperfectioneerd en vergt ondertussen een incisie van nog nauwelijks 3 millimeter. En met de vooruitgang die is geboekt in de fabricage van intra-oculaire lenzen werd de techniek pas echt optimaal. De lenzen worden gemaakt van materialen zoals acryl of silicone en kunnen geplooid worden voor de operatie, in het oog worden geplaatst en direct daarna worden ontplooid.
De impact van deze nieuwe operatietechnieken op de behandeling en op de resultaten ervan was opmerkelijk. Een twintigtal jaar geleden was een cataractoperatie een zeer invasieve ingreep. Vaak moest de patiënt wel een week in het ziekenhuis blijven. Tegenwoordig zijn hechtpunten overbodig en ziet de patiënt na de operatie weer helemaal helder dankzij de refractieve mogelijkheden (correctie van het zicht) van de huidige kunstlenzen. Er zijn namelijk nieuwe implantaten - multifocale, accommodatieve of ringvormige - op de markt gebracht die meer correctiemogelijkheden bieden dan de traditionele monofocale implantaten. Dit soort implantaten wordt ook gebruikt om het zicht te corrigeren (bij zware afwijkingen, die minder gemakkelijk met laser te behandelen zijn) en ze stellen de patiënt ook in staat om te lezen zonder bril. De komst van trifocale implantaten in 2010, waarmee de patiënt zowel ver, dichtbij (40 centimeter) als op tussenafstand (ongeveer 70 cm) kan zien, toont duidelijk de enorme vooruitgang die in dit domein is geboekt.
Bovendien kan de noodzakelijke sterkte van de implantaten steeds nauwkeuriger worden bepaald dankzij nieuwe oogonderzoekstechnieken. Zo geeft oogbiometrie zeer nauwkeurige metingen, en apparaten zoals de IOLMaster van Zeiss berekenen uiterst nauwkeurig, zonder contact met het oog en dankzij een laser van geringe intensiteit, de aslengte, de misvorming van het hoornvlies en de diepte van de binnenkamer.
Vroeger gebeurde de operatie onder algemene verdoving. Later onder lokale verdoving. Voor plaatselijke verdoving werd een injectie gegeven achter de oogbol. Dat hield risico's in, zoals oogkashematomen of schade aan de oogzenuw.
In het midden van de jaren negentig deed een nieuwe verdovingstechniek met druppels zijn intrede - de topische anesthesie. Ook dat was een kleine revolutie. In Europa was Dr. Vryghem één van de eerste chirurgen die de techniek gebruikte. Waar vroeger voor refractieve chirurgie algemene of lokale verdoving noodzakelijk was, volstaan nu een paar druppels op het oogoppervlak om het hoornvlies te verdoven.
Naast het pijnloze karakter heeft de nieuwe techniek nog andere voordelen, al vereisen ze de medewerking van de patiënt, omdat het oog niet wordt geïmmobiliseerd. Maar de patiënt hoeft niet langer nuchter te zijn voor de ingreep, zijn gezichtsvermogen herstelt zich sneller na de operatie en de risico's verbonden aan een injectie of algemene verdoving zijn geëlimineerd.
In tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt, zijn operaties om het zicht te corrigeren niet zo recent. Vanaf 1936 probeerde de Japanse arts Tsutomu Sato incisies te maken in het hoornvlies om de kromming ervan te verkleinen en het zicht te verbeteren. In 1974 ontwikkelde Svyatoslav Fyodorov, een beroemde Russische oogarts, die bekendstond (en soms werd bekritiseerd) om zijn zin voor innovatie, deze techniek echt. Vanaf dan werd de techniek radiaire keratotomie genoemd. Zoals vaak in de oogheelkunde hielp het toeval hem een beetje. Fyodorov moest namelijk een myoop kind helpen dat glassplinters (van zijn bril) in een oog had gekregen na een val met de fiets. Om de splinters te verwijderen, moest hij een incisie in het hoornvlies maken. Nadat het hersteld was, bleek het kind beter te zien dan ervoor!
Fyodorov verfijnde deze techniek: hij maakte enkele of meerdere incisies (en altijd een paar aantal!), niet te ver van het optische centrum van de cornea, in functie van de ernst van de myopie. In de jaren tachtig verrichtte hij duizenden keratotomieën, met name op soldaten van het Rode Leger.
Begin jaren negentig ging de Russische oogarts de politiek in. Ondertussen werd zijn techniek geleidelijk vervangen door laseringrepen. In combinatie met de evolutie in de informatica bood een laser het voordeel dat de operatie veilig was, en er werden ook een aantal nieuwe interventietechnieken ontwikkeld.
Refractieve laserchirurgie gaat terug op het werk van de Spaanse oogarts José Barraquer, die de bijnaam 'vader van de moderne refractieve chirurgie' kreeg. Omstreeks de helft van de 20e eeuw beschreef hij de mogelijkheid om corneaweefsel te verwijderen of toe te voegen om visusproblemen te verminderen. In 1963 ontwikkelde Barraquer de microkeratoom, een soort schaaf, een scherp mesje waarmee een keratomileusis (van het Griekse keratos, de cornea en mileusis, uithollen, afgraven of vormgeven) kon worden gecreëerd. Er werd een cirkelvormig laagje van het hoornvlies van de patiënt weggenomen, dat onmiddellijk werd gekoeld en in een andere vorm geschaafd om refractieafwijkingen te corrigeren. Vervolgens werd het flapje teruggeplaatst, zoals een lens.
Het proces was technisch delicaat en gaf vaak aanleiding tot postoperatieve complicaties. Eén van de leerlingen van Barraquer, Luis Ruiz, ontwikkelde een mechanische microkeratoom en begon het hoornvlies te opereren zonder weefsel weg te nemen of te bevriezen. Het ging dus om een 'in situ' ingreep, een term die we ook terugvinden in de benaming van de huidige techniek voor refractieve chirurgie: Lasik, of Laser-assisted in situ keratomileusis. De techniek van Luis Ruiz, die lamellaire keratoplastiek wordt genoemd, werd op grote schaal toegepast in de jaren tachtig, naast die van de Rus Fyodorov. Maar de resultaten waren niet altijd voorspelbaar en met de techniek konden niet alle vormen van bijziendheid worden geopereerd.
In de jaren zestig en zeventig zijn er veel studies uitgevoerd naar de laser, in zeer uiteenlopende domeinen zoals de informatica, de plasticindustrie of militair onderzoek.
De eerste laser die in de oogheelkunde werd gebruikt, was de in 1973 uitgevonden Excimer. In 1988 gebruikte Professor Seiler in Berlijn de laser voor een fotorefractieve keratectomie (PRK), een nieuwe operatietechniek voor myopie, astigmatisme en hypermetropie.
De techniek berustte op het verwijderen van een dun laagje corneaweefsel aan het oppervlak (het epitheel). Vervolgens werd het oppervlak van de laag - die 90 % van het hoornvlies uitmaakt en stroma wordt genoemd - bewerkt. Met elke aanslag van de Excimer kon een stukje corneaweefsel worden weggehaald dat 500 keer dunner was dan een menselijk haar. Na de operatie volstonden enkele dagen om het epitheel te herstellen.
PRK gaf (en geeft nog steeds) voortreffelijke resultaten: 90 % van de patiënten heeft na de operatie weer een zicht van 20/20. Maar PRK moest al snel plaats ruimen voor een andere techniek die nog minder veeleisend is op het vlak van genezing, de LASIK. De idee is om de bovenste laag van het hoornvlies af te schaven zonder ze helemaal te verwijderen (zo wordt een 'flap' gecreëerd, een soort deksel dat gemakkelijk kan worden teruggeplaatst), alvorens de cornea bij te werken in de dikte en niet aan het oppervlak. Zo kunnen de ontstekingsverschijnselen waarmee alle behandelingen aan het corneaoppervlak gepaard gaan, worden vermeden.
In tegenstelling tot PRK, waarbij het soms wel drie maanden duurt voordat de patiënt weer helemaal scherp ziet en verschillende dagen voordat het epitheel genezen is, kan de patiënt na LASIK de dag na de operatie al weer zien!
Eén van de recentste en meest significante ontwikkelingen op het vlak van refractieve chirurgie is zonder twijfel de komst begin deze eeuw van de Femtoseconde-laser. Die berust op de productie van ultrakorte impulsen (in tegenstelling tot bij een traditionele laser, die continue straling produceert) gedurende telkens enkele femtoseconden - een miljoenste van een miljardste van een seconde - vandaar de benaming.
De Femtoseconde-laser vervangt steeds meer het losmaken van het corneaflapje met een mechanische microkeratoom. Het grote voordeel ervan zit in de zeer grote nauwkeurigheid, waarmee patiënten kunnen worden geopereerd van wie het hoornvlies enkele jaren daarvoor niet geschikt (want te dun, bijvoorbeeld) bevonden werd voor dit soort ingrepen.
Met de Femtoseconde-laser kan de dikte van het flapje beter worden gecontroleerd en kan het gemakkelijk vooraf worden gevisualiseerd.
Buiten de belangrijke ontwikkelingen op het vlak van cataract- en refractieve chirurgie, heeft de oogheelkunde ook aanzienlijke vooruitgang geboekt op het vlak van behandelingen tegen glaucoom (steeds doeltreffendere druppels) en behandeling van maculadegeneratie (met injecties kunnen bepaalde vormen van maculadegeneratie nu worden afgeremd). Er bestaan nu ook oplossingen voor keratoconus, een degeneratieve ziekte van het hoornvlies waarbij het oog geleidelijk aan de vorm van een kegel aanneemt.
Om te vermijden dat deze situatie het zicht duurzaam misvormt, gebruiken oogartsen een recente behandeling, cross-linking. De bedoeling is om het collageen in het hoornvlies te verstevigen dankzij het aanbrengen van riboflavinedruppels (vitamine B2) in combinatie met blootstelling aan ultraviolette straling gedurende enkele minuten.
In de oogheelkunde en de oogchirurgie werden de voorbije dertig jaar gekenmerkt door spectaculaire ontwikkelingen.
Tegenwoordig bedragen de slaagkansen voor de behandeling van netvliesloslating bijna 90 %. Cataract is ondertussen een bijna risicoloze operatie. Bij een corneatransplantatie treedt nog in slechts 10 % van de gevallen afstoting op en bovendien kunnen de meeste gevallen worden behandeld. Een ernstige en vaak ondergediagnosticeerde ziekte, diabetische retinopathie, kan ondertussen met een laser worden behandeld en in 8 op de 10 gevallen worden gestabiliseerd.
Deze resultaten zijn het gevolg van de vooruitgang die is geboekt in de wetenschap en de technologie. Maar ook van de actieve betrokkenheid van talrijke artsen die, door hun bereidheid om continu te vernieuwen, hun discipline op het terrein vooruitgebracht hebben.
De toekomst zal zich afspelen in onderzoeksdomeinen die verband houden met stamcellen, gentherapie en zelfs - hoewel dat nog verre toekomstmuziek lijkt - in de ontwikkeling van chips die de functie van het netvlies kunnen overnemen.