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La période moderne
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La période moderne

Renaissance : L'oeil comme chambre noire
Anatomie oculaire du De Fabrica de Vésale
Anatomie oculaire du De Fabrica de Vésale
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La Renaissance offrira des horizons nouveaux à de nombreuses disciplines artistiques et scientifiques. L'humanisme multipliera les centres d'intérêt tout en favorisant progressivement le recours à l'esprit critique qui, petit à petit, se systématisera. La médecine, toutefois, et l'ophtalmologie en particulier restent un peu en retrait de ces mutations. A l'instar des Arabes, qui ne remirent pas profondément en question les théories de Galien ou d'Hippocrate, les ophtalmologues de la Renaissance peineront, dans le domaine médical, à brasser rapidement une réflexion nouvelle.

Un phénomène important, toutefois, réside dans le retour de la dissection, pratiquée en Italie à Bologne ou à Padoue. Léonard De Vinci (1452-1519) n'hésite pas à disséquer des êtres humains et aboutira à une anatomie où il estime que la rétine constitue le centre de la vision mais situe toujours le cristallin au centre de l'oeil, vision erronée héritée de la tradition. Léonard sera l'un des premiers à tenter la comparaison entre l'oeil et la camera obscura (chambre noire), tout en étant embarrassé par la question du retournement de l'image perçue. Hélas, ses traités demeureront longtemps inconnus, faute d'avoir été achevés et écrits de façon lisible !

En 1543, André Vésale publie son grand œuvre, le « De humani corporis fabrica » qui sera l’un des ouvrages fondateurs de la science anatomique moderne. Cependant, Vésale n'évitera pas certaines erreurs ou approximations dans sa découpe de l’oeil. Les esprits scientifiques de l'époque se méfient d'ailleurs des avancées médicales, jurant une fidélité aveugle à Galien et méprisant l'idée d'introduire des illustrations dans les livres.

L'incapacité à situer correctement le cristallin et à se départir des théories antiques explique en partie les faibles progrès de l’ophtalmologie à cette époque. Paradoxalement, c'est pourtant un homme qui pense que le cristallin constitue le centre de la vision qui sera source d’une avancée notable. En effet, aux alentours de 1600, Hieronymus Fabricius, médecin formé à l'université de Padoue, situera correctement cette fameuse lentille plus avant dans l'oeil, et « définira les centres optiques de plusieurs surfaces de l'oeil ».

Gravure tirée de la Dioptrique de Descartes
Gravure tirée de la Dioptrique de Descartes, montrant un homme observant l'image perçue par la rétine d'un oeil de bœuf
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Cette découverte s’accompagnera de nombreux travaux dans le domaine de l'optique. En 1604, Johannes Kepler rassemblera les connaissances de l'époque, et notamment celles contenues dans le Traité d'optique d'Ibn al-Haytham. Il redonnera au cristallin un rôle d'outil optique plutôt que de centre récepteur et définira les « propriétés élémentaires de l'œil » en démontrant « que la représentation des objets externes se forme au fond de celui-ci ».

A l'instar des machines hydrauliques qui servirent à William Harvey de métaphore à la circulation du sang, la chambre noire s’imposera comme modèle pour l'oeil : « L'oeil était conçu comme une chambre sphérique et assombrie, avec un trou contenant la lentille et un écran agissant comme rétine sur sa paroi arrière » Descartes poussera ce schéma plus avant, en « s'émerveillant de l'image qui se focalise si petite à l'envers de la rétine ».

17ème siècle : Du macro au micro
Réplique du microscope de van Leeuwenhoek
Réplique du microscope de van Leeuwenhoek
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Toujours à la même époque, le télescope de Galilée (1608) achèvera de stimuler l'intérêt pour l'optique, l'action des rayons lumineux et les possibilités d'agrandissement, tandis que Newton s'intéressera, quelques décennies plus tard, à la dispersion des couleurs.

Le naturaliste néerlandais Jan Swammerdam (1637-1680) s'emparera, de son côté, des verres grossissants produits à l'époque pour se pencher vers le monde de l'infiniment petit. En 1658, alors qu'il n'a que 21 ans, il décrit pour la première fois le globule rouge. Quelques années plus tard, Antonie van Leeuwenhoek, drapier inquiet de la qualité de ses étoffes, s'empare du microscope et des techniques développées par Swammerdam pour peaufiner ses propres instruments. Très vite, il bifurque vers la microbiologie, décrivant notamment l'aiguillon de l'abeille. Ses instruments pouvaient, paraît-il, grossir jusqu'à 300 fois.

Van Leeuwenhoek pourrait bien être le premier à avoir découvert les bâtonnets et les cônes, qui constituent les deux photorécepteurs de la rétine. Parallèlement, des progrès anatomiques se font jour. La chambre postérieure, située entre l'iris et le cristallin ainsi que l'artère centrale de la rétine et des embryons de structure du cristallin apparaissent désormais dans les planches anatomiques.

Mais au moment où la compréhension de la vision s'améliore graduellement, la médecine oculaire, de son côté, stagne quelque peu. Au 16ème siècle, l'Allemand Georg Bartisch, considéré comme l'un des pères de l'ophtalmologie moderne, dédie encore, à côté d'opérations oculaires très détaillées, des chapitres entiers de ses œuvres à la magie (blanche ou noire) et à la sorcellerie. Toutefois, des chirurgiens tels qu’Ambroise Paré perfectionneront le soin des plaies oculaires et consigneront systématiquement leur expérience dans des traités riches d'enseignements.

18ème siècle : Daviel extrait la cataracte
Dessin représentant la technique de Daviel
Dessin représentant la technique de Daviel
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Il faudra attendre la moitié du 18ème siècle pour qu'enfin surgissent des avancées thérapeutiques notables. A cette époque, un ophtalmologue français, Jacques Daviel, bouleverse le traitement de la cataracte. Depuis Susruta, le grand chirurgien indien (-800 à -600), l'opération de cette opacification du cristallin n'avait guère évolué. Daviel, qui avait opéré sur les galères du roi puis abaissé des cataractes à la cour du Portugal, disposait déjà d'une solide expérience.

En 1745, il opère un ermite désireux de sauver son oeil gauche après une opération ratée. Tout démarre mal : Daviel brise le cristallin en tentant de l'abaisser. Un saignement couvre rapidement l'iris et la pupille. Le chirurgien tente alors d'agrandir l'ouverture de la cornée et d'évacuer les morceaux de cristallin opacifiés ainsi que le sang. L'opération réussit et le malade recouvre automatiquement la vision. Hélas, « une suppuration » s'installe dans l'oeil de l'ermite, le rendant définitivement aveugle à une époque où anesthésie et antibiotiques sont totalement inconnus. Loin de s'abattre, Daviel affine sa technique et répétera plus d'une centaine de fois l'opération, avec succès cette fois. En dépit de son efficacité, cette « extraction extra-capsulaire de la cataracte » mettra plus d'un siècle à s'imposer. Elle constitue encore le fondement des traitements actuels.

Dalton et les couleurs inversées
A la fin du 18ème siècle, un chimiste anglais appelé John Dalton constate qu'il perçoit mal les couleurs. Il se penche sur ces troubles de la vision, dus à un dysfonctionnement des cônes de la rétine censés percevoir les couleurs primaires, et en propose une étude à la Société de Manchester en 1798. Si l'appellation officielle de ce phénomène est la dyschromatopsie, on la connaît mieux sous le nom de daltonisme. Créant surtout une confusion entre le vert et le rouge, le daltonisme est un phénomène répandu qui touche près d'un homme sur dix et une femme sur deux cents.
C'est aussi au 18ème siècle que démarre l'anatomie oculaire moderne, avec les travaux de l'anatomiste et botaniste allemand Johan Gottfried Zinn. Il proposera une étude systématique de l'œil par couches, décrivant notamment ce que l'on appelle aujourd'hui la zonule de Zinn, un ensemble de fibres élastiques qui maintiennent le cristallin « suspendu ».

19ème siècle : essor d'une discipline

Au fil des siècles, l'ophtalmologie a plutôt été exercée par des praticiens généralistes, tout comme les recherches dans ce domaine et en optique étaient le fruit de savants variés, anatomistes, astronomes, humanistes ou polymathes (experts de plusieurs domaines) comme Descartes ou Pascal. Le 19ème siècle verra la discipline se spécialiser considérablement, mais également marquer plusieurs pas en avant dans le domaine des lunettes de vision.

Depuis leur développement, aux 13ème et 14ème siècles, le commerce de lunettes resta le fait de marchands faiblement formés, souvent itinérants, pour qui il ne s'agissait que d'un produit comme un autre. Il faudra d'ailleurs attendre le début du 17ème siècle pour que Kepler explique en quoi les verres concaves et convexes servaient respectivement à corriger la myopie et la presbytie. L'ingénieux Benjamin Franklin, qui ne voyait pas de loin, ni de près et n'en pouvait plus de devoir changer de lunettes constamment, inventa les lunettes à double foyer au 18ème siècle.

Le siècle suivant s'ouvre sur une découverte notable : l'astigmatisme. Le grand scientifique anglais Thomas Young en fera la démonstration grâce à ses propres yeux, touchés par ce défaut. Mais les premières pistes de correction ne surgiront qu'une vingtaine d'années plus tard, quand l'astronome royal anglais Georges Biddell Airy inventera les lentilles cylindriques. Plus tard au cours du 19ème siècle, l'ophtalmologue néerlandais Franciscus Donders apportera une contribution cruciale dans l'adoption et la prescription croissante des lunettes avec son livre « Les anomalies de la réfraction de l'oeil » (1864).

Chasse au glaucome
Ophtalmoscope à disques basculants
Ophtalmoscope à disques basculants
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S'il y a une maladie oculaire qui a été abondamment scrutée au 19ème siècle, il s'agit bien du glaucome. Si le terme existe depuis Hippocrate, qui l'utilisait pour désigner la cécité chez les personnes âgées, il a été appliqué à de nombreuses affections au fil du temps. Les Romains l'utilisaient souvent pour dénommer la cataracte, mais il ne s'agissait pas de la même maladie.

Au 17ème siècle, Richard Banister, le premier oculiste auteur d'un livre en anglais sur l’ophtalmologie, remarque que l'oeil de patients traités de la cataracte et ne recouvrant pas la vue est relativement dur. Il esquisse les symptômes : « tension oculaire, longue durée de la maladie, absence de perception de la lumière et présence d'une pupille fixe. » La tension de l'oeil sera confirmée par l'Écossais William McKenzie en 1835 et Donders mettra à jour le simple glaucome, qui survient cette fois sans inflammation.

Une invention majeure permettra d'affiner le diagnostic du glaucome et aura une influence majeure sur la profession : l'ophtalmoscope, conçu en 1850 par Hermann von Hemlholtz. En éclairant les milieux internes de l'oeil (le fundus), il offrira aux ophtalmologues la possibilité de détecter les évolutions d'un glaucome.

Albrecht von Graefe
Albrecht von Graefe, reconnu comme le plus grand ophtalmologue du 19ème siècle. Il est reconnu pour avoir fait, parmi les premiers, un usage important de l'ophtalmoscope et avoir réussi la première opération d'un glaucome
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En 1856, Albrecht von Graefe, reconnu par beaucoup comme le plus grand ophtalmologiste du 19ème siècle, achèvera la première opération réussie du glaucome, une iridectomie (ablation partielle de l'iris). Il faudra attendre 1973 pour découvrir que le glaucome est en réalité une maladie dégénérative du nerf optique, le fil de transmission entre l'oeil et le cerveau. Le premier traitement pharmaceutique démarrera vers 1875, grâce à la découverte de la pilocarpine.

Il ne faut pas oublier que le 19ème siècle sera une période d'avancée chirurgicale majeure, notamment grâce à l'arrivée des anesthésiants, à la chirurgie antiseptique mais également aux recherches de Pasteur sur la bactériologie. Toutes ces évolutions profiteront durablement à la chirurgie oculaire.

20ème siècle : le grand bond en avant
Vladimir Filatov
Pièce ukrainienne à l'effigie de Vladimir Filatov
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Au 19ème siècle, le diagnostic aura été au cœur de tous les progrès de l'ophtalmologie. Au 20ème siècle, l'une des avancées majeures se joue au niveau pharmaceutique. Les antibiotiques permettront souvent de soigner des maladies qui entraînaient la cécité, tandis que des médicaments plus ciblés seront de plus en plus utilisés pour des pathologies spécifiques. Le 20ème siècle, dès ses débuts, marque également des progrès notables dans la qualité des microscopes, qui permettront d'affiner davantage les études histologiques de l'oeil.

Vers 1920, le Lausannois Jules Gonin s’intéresse au décollement de la rétine, une affection qui, à l'époque, conduisait à coup sûr à la cécité. Il découvre que le décollement est toujours précédé d'une déchirure de la rétine, permettant au liquide contenu dans l'oeil de s'échapper et d'opérer le décollement. Il parviendra, par la suite, à opérer le décollement grâce à une technique, aujourd'hui obsolète, appelée ignipuncture. L'objectif était de cautériser la déchirure de la rétine au moyen d'un instrument pointu extrêmement chaud.

Eduard Zirm, un ophtalmologue tchèque, réussira en 1905 la première transplantation de cornée, prélevée sur les yeux incurables d'un adolescent ayant reçu des éclats de fer. En 1931, c'est un Russe, Vladimir Filatov, qui réussira la même opération, qu'il tentait depuis vingt ans, mais cette fois-ci avec les yeux d'une personne décédée.

La cataracte du cristallin verra également son traitement s'améliorer peu après la seconde Guerre mondiale. Au cours de celleci, l'ophtalmologue Harold Ridley se rend compte que les éclats de plexiglas des vitres du cockpit projetés dans les yeux des pilotes ne sont pas rejetés. Il va ainsi lancer la recherche en matière de lentilles intra-oculaires, pour corriger les cataractes.

Dans le domaine de la correction de la vue, les lentilles, utilisées avant les années 40 dans un objectif de protection de l'oeil, surtout, connaîtront de nombreuses améliorations dans l'après-guerre.

Un Belge au panthéon de l'ophtalmologie
Pour bon nombre de ses collègues, Charles Schepens (né à Mouscron en 1912 et mort en 2006) est considéré comme le « père de la chirurgie rétinale moderne ». Ancien officier médical de l'armée de l'air belge et membre actif de la Résistance, Schepens émigrera en 1947 aux États-Unis. Il inventera notamment un ophtalmoscope particulièrement pratique pour inspecter la rétine, mais surtout une technique chirurgicale, le plissement scléral, pour soigner le décollement rétinien. Cette méthode a permis de faire doubler le taux de réussite de l'opération.

Surtout, le grand changement entre l'ophtalmologue des années 50 et celui d'aujourd'hui réside dans une utilisation toujours croissante des technologies. L'informatique s'est de plus en plus immiscée dans les examens de la vue, et le 20ème siècle a vu le développement de quantité d'appareils capables d'analyser le champ visuel. Petit à petit, la microchirurgie et les opérations au laser s’imposeront. La kératoplastie photo réfractive est de plus en plus utilisée contre la myopie, par exemple.

Le champ des possibles, pour cette discipline, parmi les plus anciennes et les plus riches de la médecine, semble plus que jamais ouvert.

BRUSSELS EYE DOCTORS, BD SAINT-MICHEL 12-16, 1150 BRUXELLES – TEL. + 32 2 741 69 99